心血管病患者合并精神心理问题该如何用药？最新专家共识来啦！

在心内科就诊的患者中许多存在精神心理问题，《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识（2020版）》是在2013版专家共识基础上的更新，旨在提高心血管医生的医疗服务质量，帮助心血管医生提高精神心理问题的识别能力和基本处理能力。关于心血管科患者合并精神心理问题，新版共识主要涉及以下内容。

心血管病患者治疗焦虑抑郁状态的一线用药


（1）选择性5- 羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）：
SSRIs是当今治疗焦虑、抑郁的一线用药，一般2周以上起效，研究认为该类药物用于心血管疾病患者相对安全。

• 适应证：各种类型和各种不同程度的抑郁障碍，包括焦虑症、疑病症、恐惧症、强迫症、惊恐障碍、创伤后应激障碍等。
• 禁忌证：对SSRIs类过敏者。禁止与单胺氧化酶抑制剂、氯米帕明、色氨酸联用。
• 用法：SSRIs类药物镇静作用较轻，可白天服用；若患者出现困倦、乏力可晚上服用。为减轻胃肠道刺激，通常餐后服药。建议心血管病患者从最低剂量的半量开始，老年体弱者从1/4量开始，每5~7天缓慢加量至最低有效剂量（表1）。

（2）苯二氮䓬类（BDZ）：用于焦虑症和失眠的治疗。特点是抗焦虑作用起效快。按半衰期，大致可分为半衰期长和短两类。常用的长半衰期药物有地西泮、艾司唑仑、氯硝西泮等；常用的短半衰期药物有劳拉西泮、阿普唑仑、咪达唑仑、奥沙西泮等。
长半衰期的药物更适合用于伴有失眠的情况，睡眠时用药，由于老年患者代谢慢，第2天上午往往也有抗焦虑效果，但应注意其肌松作用，老年人要防止跌倒、体位性低血压，重症患者注意呼吸抑制。
由于有一定成瘾性，现在临床一般作为抗焦虑初期的辅助用药，较少单独使用控制慢性焦虑。在医生指导下用药，即使是短半衰期药物，出现病理性成瘾（剂量不断增加）也很少见。
➤注意事项：有呼吸系统疾病者要慎用，易引起呼吸抑制，导致呼吸困难。长期使用会产生药物依赖，突然停药可引起戒断反应。建议连续应用不超过4周，逐渐减量停药。
唑吡坦和佐匹克隆是在BDZ基础上开发的新型助眠药物，肌松作用和成瘾性相对较轻。特点是对入睡困难效果好，晨起没有宿醉反应。但相应缺乏改善中段失眠的作用，也不能改善早醒。没有抗焦虑作用。部分老年患者用唑吡坦后，可能出现入睡前幻觉（视幻觉为主）。
（3）复合制剂——氟哌噻吨美利曲辛：该药是复合制剂，含有神经松弛剂（每片含氟哌噻吨10 mg）和抗抑郁剂（每片含美利曲辛10 mg），其中美利曲辛含量为单用剂量的1/10~1/5，降低了药物副作用，并协同调整中枢神经系统功能、抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。

• 适应证：轻中度焦虑抑郁、神经衰弱、心因性抑郁、抑郁性神经官能症、隐匿性抑郁、心身疾病伴焦虑和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。
• 禁忌证：心肌梗死急性期、循环衰竭、房室传导阻滞、未经治疗的闭角性青光眼、急性酒精或巴比妥类药物及阿片中毒。禁与单胺氧化酶抑制剂同服。
• 用法：成人通常每天2 片，早晨及中午各1片；严重病例早晨剂量可加至2片。老年患者：早晨服1片即可。维持量：通常每天1片，早晨口服。对失眠或严重不安的病例，建议在急性期加服镇静剂。老人或此前未接受过精神科治疗的患者，有时半片也能达到效果。

心血管病患者治疗焦虑抑郁状态的二线用药


➤5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂（SARI）的代表药物曲唑酮：主要用于有轻中度抑郁或焦虑合并失眠的患者，该类药物可引起体位性低血压，建议夜间使用。
➤5-HT 和去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂（SNRIs）的代表药物文拉法辛、度洛西汀及NE和特异性5-HT 受体拮抗剂（NaSSA）的代表药物米氮平：这两类药物抗焦虑抑郁效果较好，但SNRIs类药物有升高血压风险，NaSSA类药物有促进食欲、增加体重和糖代谢紊乱风险，临床使用时应咨询精神科意见，并加强监测。
➤多巴胺和NE再摄取抑制剂（NDRI/NARI）的代表药物丁螺环酮、坦度螺酮：主要作用为抗焦虑，可用于心血管疾病伴焦虑的患者。三环类和四环类抗抑郁药

因副作用多，药物相互作用复杂，目前已不建议用于心血管病患者。

药物治疗注意事项

• 有躯体化症状、惊恐发作、中度以上焦虑抑郁患者，应在认知行为治疗基础上，考虑使用抗抑郁药物；关注与心血管疾病药物之间的相互作用。
• 剂量逐步递增，采用最低有效量，使出现不良反应的可能降到最低。与患者有效沟通治疗的方法、药物的性质、作用、可能的不良反应及对策，增加患者治疗的依从性。
• 使用抗抑郁药物如足量治疗6~8周无效，应重新评估病情（咨询精神科），若考虑换药，首先考虑换用作用机制不同的药物。
• 治疗持续时间一般在3个月以上，症状完全缓解1个月，考虑减药。具体疗程目前缺乏研究证据，需根据具体病情决定后续康复措施和药物治疗角色。强调治疗时程要足够，减少复发。
• 加强随访，建议处方药物后1~2周电话随访一次，随访内容包括药物治疗效果、药物治疗副作用、是否停药，关注QT间期。

以上内容摘自：中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会,中国老年学学会心血管病专业委员会,中华医学会心身医学分会.在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识（2020版）[J].中华内科杂志,2020,59(10): 764-771.

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